Ayude a acelerar el diagnóstico de la amiloidosis hereditaria por transtirretina (hATTR)

Considere la posibilidad de la amiloidosis hereditaria por transtirretina (hATTR) en su diagnóstico diferencial

Los síntomas de la amiloidosis hATTR pueden solaparse con los de otras enfermedades por lo que realizar una anamnesis exhausitiva puede ayudar a identificar a los pacientes con amiloidosis hATTR1,2,4,5

Enfermedades con síntomas que se solapan con los de la amiloidosis hATTR1,2,4,5
Manifestación clínica Posibles diagnósticos
Ataxia y adormecimiento de los pies
  • Polirradiculoneuropatía desmielinizante inflamatoria crónica (Chronic inflammatory demyelinating polyneuropathy, CIDP)
Afectación motora
  • Esclerosis lateral amiotrófica (ELA)
  • Polirradiculoneuropatía motora
Neuropatía de las extremidades superiores
  • Síndrome del túnel carpiano
  • Polineuropatía idiopática
  • Neuropatía paraneoplásica
  • Polirradiculoneuropatía desmielinizante inflamatoria crónica (CIDP)
  • Enfermedades de las motoneuronas
Debilidad de los pies, tobillos y piernas
  • Enfermedad de Charcot-Marie-Tooth
Dolor y hormigueo por el abuso del alcohol
  • Neuropatía alcohólica
Polineuropatía con diabetes
  • Neuropatía diabética
Polineuropatía con evidencias de depósitos de amiloide
  • Amiloidosis de cadena ligera (Amyloid light-chain, AL)
  • Amiloidosis de la proteína amiloide A (amyloid A, AA)

En el caso de pacientes con síntomas neuropáticos, el diagnóstico equivocado que se recibe previamente con más frecuencia es CIDP.14

AA=proteína amiloide A; AL=cadena ligera; ELA=esclerosis lateral amiotrófica; CIDP=polirradiculoneuropatía desmielinizante inflamatoria crónica.
Evaluación clínica Posibles diagnósticos
Hipertrofia ventricular izquierda
Disfunción diastólica
Insuficiencia cardíaca con fracción de eyección conservada
  • Cardiopatía hipertensiva
  • Cadiomiopatía hipertrófica
  • Enfermedad de Fabry
  • Amiloidosis de cadena ligera (Amyloid light-chain, AL)

En el caso de pacientes con cadiomiopatía, el diagnóstico preciso puede ser aún más importante, dado que algunos medicamentos para enfermedades cardíacas habituales pueden ser perjudiciales. Estos medicamentos pueden interacturar con las fibrillas de amiloide y provocar efectos negativos.15

Reconocer los síntomas de advertencia. Sospecha de amiloidosis hATTR

Grupos de síntomas de advertencia asociados con la amiloidosis hATTR

Neuropatía sensitivomotora simétrica y al menos uno de los siguientes síntomas:

Síndrome del túnel
carpiano bilateral

Nefropatía
(p. ej., proteinuria o insuficiencia renal)

Disfunción autonómica temprana
(p. ej., disfunción eréctil
o hipotensión postural)

Molestias gastrointestinales
(p. ej., diarrea crónica,
estreñimiento o
diarrea/estreñimiento)

Pérdida de peso
inexplicable

Síntomas cardiovasculares
(p. ej., bloqueo de conducción, cardiomiopatía o arritmia)

Opacidades vítreas

Antecedentes familiares positivos

Signos adicionales: rápida progresión de la enfermedad y falta de respuesta al tratamiento inmunomodulador

Adaptado de Conceição I, et al. J Peripher Nerv Syst. 2016;21(1):5-9.

Hallazgos clínicos que pueden indicar amiloidosis hATTR

Hallazgos en la anamnesis y exploración
Insuficiencia cardíaca con una fracción de eyección normal o conservada en ausencia de hipertensión, especialmente en hombres
Hipotensión en una persona con hipertensión previa
Evidencias de insuficiencia cardíaca derecha:
pérdida de apetito, hepatomegalia, ascitis y edema de extremidades inferiores
Intolerancia a medicamentos cardiovasculares utilizados habitualmente: digoxina, bloqueadores de los canales del calcio, inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina, antagonistas de los receptores de la angiotensina y betabloqueantes
Síndrome del túnel carpiano bilateral
Hallazgos obtenidos con técnicas de imagen
ECG
  • Voltaje bajo del complejo QRS ± engrosameinto del tabique interventricular (relación masa-voltaje bajo)
  • Patrón de seudoinfarto de miocardio
  • Reducción progresiva en el voltaje del complejo QRS a lo largo del tiempo
Ecocardiografía
  • Tabique interventricular grueso
  • Miocardio refringente (granular brillante)
  • Tasa de deformación, deformación o velocidades bajas en Doppler de tejidos
Imágenes por resonancia magnética cardíaca
  • Tabique interventricular grueso
  • Realce tardío de gadolinio subendocárdico
Gammagrafía
  • Captación cardíaca de 99mTc-DPD o 99mTc-PYP
Además, considere el diagnóstico de amiloidosis hATTR en un paciente con antecedentes familiares de CUALQUIERA de estos síntomas
Adaptado de Dharmarajan K, Maurer M. J Am Geriatr Soc. 2012;60(4):765-774.
ECG=electrocardiograma; CMRI=imágenes de resonancia magnética cardíaca;
99mTc-DPD=tecnecio-99m-ácido 3,3-difosfono-1,2-propanodicarboxílico; 99mTc-PYP=tecnecio-99m-pirofosfato.

Cuando los pacientes presentan principalmente cardiomiopatía o polineuropatía, la obtención de antecedentes familiares constituye un paso importante en el proceso de diagnóstico.1,2,16

Aunque posiblemente los pacientes no estén enterados de casos de amiloidosis hATTR en su familia, preguntar por familiares que hayan experimentado alguno de los síntomas, incluidos síntomas diferentes de los suyos, o que hayan muerto prematuramente, puede ayudar a identificar antecedentes familiares.

Confirmación de un diagnóstico de amiloidosis hATTR

Cuando sospecha de la presencia de la amiloidosis hATTR, el proceso de diagnóstico puede incluir1,4,15:

  • Exploración cardíaca y/o neurológica
  • Estudio genético
  • Biopsia de tejidos
  • Identificación de la proteína amiloide
Exploración neurológica completa
Electromiografía
Respuesta simpática cutánea (Sympathetic skin response, SSR)
Respiración profunda y frecuencia cardíaca
Evaluación Sudoscan de la conductancia cutánea electroquímica
Antecedentes médicos
Análisis de laboratorio para excluir otras polineuropatías

Análisis genético para determinar una mutación patológica

Biopsia tisular + tinción con rojo Congo
Glándula salival
Tejido adiposo subcutáneo abdominal
Mucosa rectal
Nervio safeno externo
PielGástrica
Identificación de proteína amiloide
Inmunohistoquímica
Espectrometría de masas
Exploración cardíaca
Electrocardiografía
Ecocardiografía
Biomarcadores cardíacos en suero
Resonancia magnética cardíaca
Imágenes de gamagrafía 99m Tc-DPD or 99mTc-PYP

Análisis genético para determinar una mutación patológica

Biopsia tisular + tinción con rojo Congo
Identificación de proteína amiloide

Referencias:

  1. Adams D, Suhr OB, Hund E, et al. First European consensus for diagnosis, management, and treatment of transthyretin familial amyloid polyneuropathy. Curr Opin Neurol. 2016;29(Suppl 1):S14-S26.
  2. Conceição I, González-Duarte A, Obici L, et al. “Red-flag” symptom clusters in transthyretin familial amyloid polyneuropathy. J Peripher Nerv Syst. 2016;21(1):5-9.
  3. Obici L, Kuks JB, Buades J, et al. Recommendations for presymptomatic genetic testing and management of individuals at risk for hereditary transthyretin amyloidosis. Curr Opin Neurol. 2016;29(suppl 1):S27-S35.
  4. Ando Y, Coelho T, Berk JL, et al. Guidelines of transthyretin-related hereditary amyloidosis for clinicians. Orphanet J Rare Dis. 2013;8:31.
  5. Ruberg FL, Berk JL. Transthyretin (TTR) cardiac amyloidosis. Circulation. 2012;126(10):1286-1300.
  6. Adams D, Théaudin M, Cauquil C, et al. FAP neuropathy and emerging treatments. Curr Neurol Neurosci Rep. 2014;14(3):435.
  7. Adams D, Lozeron P, Lacroix C. Amyloid neuropathies. Curr Opin Neurol. 2012;25(5):564-572.
  8. Szigeti K, Lupski JR. Charcot-Marie-Tooth disease. Eur J Hum Genet. 2009;17(6):703-710.
  9. Zeng L, Alongkronrusmee D, van Rijn RM. An integrated perspective on diabetic, alcoholic, and drug-induced neuropathy, etiology, and treatment in the US. J Pain Res. 2017;10:219-228.
  10. Shin SC, Robinson-Papp J. Amyloid neuropathies. Mt Sinai J Med. 2012;79(6):733-748.
  11. Lalande S, Johnson BD. Diastolic dysfunction: a link between hypertension and heart failure. Drugs Today (Barc). 2008;44(7):503-513.
  12. Rapezzi C, Longhi S, Milandri A, et al. Cardiac involvement in hereditary-transthyretin related amyloidosis. Amyloid. 2012;19(suppl 1):16-21.
  13. Linart A. The heart in Fabry disease. In: Mehta A, Beck M, Sunder-Plassmann G (eds). Fabry Disease: Perspectives from 5 Years of FOS. Oxford: Oxford PharmaGenesis; 2006. Chapter 20.
  14. Cortese A, Vegezzi E, Lozza A, et al. Diagnostic challenges in hereditary transthyretin amyloidosis with polyneuropathy: avoiding misdiagnosis of a treatable hereditary neuropathy (published online. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2017;0(0). doi: 10.1136/jnnp-2016-315262.
  15. Dharmarajan K, Maurer MS. Transthyretin cardiac amyloidosis in older North Americans. J Am Geriatr Soc. 2012;60(4):765-774.
  16. Tan BY, Judge DP. A clinical approach to a family history of sudden death. Circ Cardiovasc Genet. 2012;5(6):697-705.
  17. Castro J, Miranda B, Castro I, et al. The diagnostic accuracy of Sudoscan in transthyretin familial amyloid polyneuropathy. Clin Neurophysiol. 2016;127(5):2222-2227.