Considere la posibilidad de la amiloidosis hereditaria por transtirretina (hATTR) en su diagnóstico diferencial

Los síntomas de la amiloidosis hATTR pueden solaparse con los de otras enfermedades por lo que realizar una anamnesis exhausitiva puede ayudar a identificar a los pacientes con amiloidosis hATTR^1,2,4,5

• Polineuropatía^6-10
• Miocardiopatía^11-13

Manifestación clínica	Posibles diagnósticos
Ataxia y adormecimiento de los pies	Polirradiculoneuropatía desmielinizante inflamatoria crónica (Chronic inflammatory demyelinating polyneuropathy, CIDP)
Afectación motora	Esclerosis lateral amiotrófica (ELA) Polirradiculoneuropatía motora
Neuropatía de las extremidades superiores	Síndrome del túnel carpiano Polineuropatía idiopática Neuropatía paraneoplásica Polirradiculoneuropatía desmielinizante inflamatoria crónica (CIDP) Enfermedades de las motoneuronas
Debilidad de los pies, tobillos y piernas	Enfermedad de Charcot-Marie-Tooth
Dolor y hormigueo por el abuso del alcohol	Neuropatía alcohólica
Polineuropatía con diabetes	Neuropatía diabética
Polineuropatía con evidencias de depósitos de amiloide	Amiloidosis de cadena ligera (Amyloid light-chain, AL) Amiloidosis de la proteína amiloide A (amyloid A, AA)

En el caso de pacientes con síntomas neuropáticos, el diagnóstico equivocado que se recibe previamente con más frecuencia es CIDP.¹⁴

AA=proteína amiloide A; AL=cadena ligera; ELA=esclerosis lateral amiotrófica; CIDP=polirradiculoneuropatía desmielinizante inflamatoria crónica.

Evaluación clínica	Posibles diagnósticos
Hipertrofia ventricular izquierda Disfunción diastólica Insuficiencia cardíaca con fracción de eyección conservada	Cardiopatía hipertensiva Cadiomiopatía hipertrófica Enfermedad de Fabry Amiloidosis de cadena ligera (Amyloid light-chain, AL)

En el caso de pacientes con cadiomiopatía, el diagnóstico preciso puede ser aún más importante, dado que algunos medicamentos para enfermedades cardíacas habituales pueden ser perjudiciales. Estos medicamentos pueden interacturar con las fibrillas de amiloide y provocar efectos negativos.¹⁵

Reconocer los síntomas de advertencia. Sospecha de amiloidosis hATTR

• Polineuropatía
• Miocardiopatía

Neuropatía sensitivomotora simétrica y al menos uno de los siguientes síntomas:

Síndrome del túnel
carpiano bilateral

Nefropatía
(p. ej., proteinuria o insuficiencia renal)

Disfunción autonómica temprana
(p. ej., disfunción eréctil
o hipotensión postural)

Molestias gastrointestinales
(p. ej., diarrea crónica,
estreñimiento o
diarrea/estreñimiento)

Pérdida de peso
inexplicable

Síntomas cardiovasculares
(p. ej., bloqueo de conducción, cardiomiopatía o arritmia)

Opacidades vítreas

Antecedentes familiares positivos

Signos adicionales: rápida progresión de la enfermedad y falta de respuesta al tratamiento inmunomodulador

Adaptado de Conceição I, et al. J Peripher Nerv Syst. 2016;21(1):5-9.

Hallazgos clínicos que pueden indicar amiloidosis hATTR

Hallazgos en la anamnesis y exploración

Insuficiencia cardíaca con una fracción de eyección normal o conservada en ausencia de hipertensión, especialmente en hombres Hipotensión en una persona con hipertensión previa Evidencias de insuficiencia cardíaca derecha: pérdida de apetito, hepatomegalia, ascitis y edema de extremidades inferiores Intolerancia a medicamentos cardiovasculares utilizados habitualmente: glucósido cardíaco, bloqueadores de los canales del calcio, inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina, antagonistas de los receptores de la angiotensina y betabloqueantes Síndrome del túnel carpiano bilateral

Hallazgos obtenidos con técnicas de imagen
ECG	Voltaje bajo del complejo QRS ± engrosameinto del tabique interventricular (relación masa-voltaje bajo) Patrón de seudoinfarto de miocardio Reducción progresiva en el voltaje del complejo QRS a lo largo del tiempo
Ecocardiografía	Tabique interventricular grueso Miocardio refringente (granular brillante) Tasa de deformación, deformación o velocidades bajas en Doppler de tejidos
Imágenes por resonancia magnética cardíaca	Tabique interventricular grueso Realce tardío de gadolinio subendocárdico
Gammagrafía	Captación cardíaca de 99mTc-DPD o 99mTc-PYP

Además, considere el diagnóstico de amiloidosis hATTR en un paciente con antecedentes familiares de CUALQUIERA de estos síntomas

Adaptado de Dharmarajan K, Maurer M. J Am Geriatr Soc. 2012;60(4):765-774.

ECG=electrocardiograma; CMRI=imágenes de resonancia magnética cardíaca;
DPD=ácido-3,3-difosfono-1,2-propanodicarboxílico; PYP=pirofosfato.

Cuando los pacientes presentan principalmente cardiomiopatía o polineuropatía, la obtención de antecedentes familiares constituye un paso importante en el proceso de diagnóstico.^1,2,16

Aunque posiblemente los pacientes no estén enterados de casos de amiloidosis hATTR en su familia, preguntar por familiares que hayan experimentado alguno de los síntomas, incluidos síntomas diferentes de los suyos, o que hayan muerto prematuramente, puede ayudar a identificar antecedentes familiares.

Confirmación de un diagnóstico de amiloidosis hATTR

Cuando sospecha de la presencia de la amiloidosis hATTR, el proceso de diagnóstico puede incluir^1,4,15:

• Exploración cardíaca y/o neurológica
• Estudio genético
• Biopsia de tejidos
• Identificación de la proteína amiloide

• Herramientas de diagnóstico para pacientes que presentan polineuropatía^1,4,17
• Herramientas de diagnóstico para pacientes que presentan miocardiopatía^4,15

Exploración neurológica completa
Electromiografía Respuesta simpática cutánea (Sympathetic skin response, SSR) Respiración profunda y frecuencia cardíaca Evaluación Sudoscan de la conductancia cutánea electroquímica Antecedentes médicos Análisis de laboratorio para excluir otras polineuropatías

Análisis genético para determinar una mutación patológica

Biopsia tisular + tinción con rojo Congo
Glándula salival Tejido adiposo subcutáneo abdominal Mucosa rectal Nervio safeno externo PielGástrica

Identificación de proteína amiloide
Inmunohistoquímica Espectrometría de masas

Exploración cardíaca
Electrocardiografía Ecocardiografía Biomarcadores cardíacos en suero Resonancia magnética cardíaca Imágenes de gamagrafía 99m Tc-DPD or 99mTc-PYP

Análisis genético para determinar una mutación patológica

Biopsia tisular + tinción con rojo Congo

Identificación de proteína amiloide

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Referencias:

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2. Conceição I, González-Duarte A, Obici L, et al. “Red-flag” symptom clusters in transthyretin familial amyloid polyneuropathy. J Peripher Nerv Syst. 2016;21(1):5-9.
3. Obici L, Kuks JB, Buades J, et al. Recommendations for presymptomatic genetic testing and management of individuals at risk for hereditary transthyretin amyloidosis. Curr Opin Neurol. 2016;29(suppl 1):S27-S35.
4. Ando Y, Coelho T, Berk JL, et al. Guidelines of transthyretin-related hereditary amyloidosis for clinicians. Orphanet J Rare Dis. 2013;8:31.
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10. Shin SC, Robinson-Papp J. Amyloid neuropathies. Mt Sinai J Med. 2012;79(6):733-748.
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12. Rapezzi C, Longhi S, Milandri A, et al. Cardiac involvement in hereditary-transthyretin related amyloidosis. Amyloid. 2012;19(suppl 1):16-21.
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14. Cortese A, Vegezzi E, Lozza A, et al. Diagnostic challenges in hereditary transthyretin amyloidosis with polyneuropathy: avoiding misdiagnosis of a treatable hereditary neuropathy (published online. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2017;0(0). doi: 10.1136/jnnp-2016-315262.
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